Varices pendant la grossesse

Les varices pendant la grossesseest une ectasie des vaisseaux veineux survenue pendant la grossesse et qui lui est pathogéniquement liée. Il se manifeste par une gravité, une paresthésie, des douleurs dans les membres inférieurs et les organes génitaux externes, un gonflement, des contractions musculaires et des lésions cutanées trophiques. Il est diagnostiqué par examen, méthodes d'angioscanner échographie. Pendant la grossesse, le traitement est généralement limité à la thérapie de compression, à la correction du sommeil et du repos, à l'exercice et à l'alimentation. Peut-être la nomination de phlébotoniques, phléboprotecteurs, anticoagulants, agents antiplaquettaires. Les traitements chirurgicaux sont généralement utilisés après la naissance.

Informations générales

Les varices (varices) sont l'une des maladies vasculaires les plus courantes associées à la période de grossesse. Selon des études, jusqu'à 15 à 20% des personnes souffrent de pathologie veineuse, tandis que 2/3 d'entre elles sont des femmes, et 60 à 80% des cas d'ectasie veineuse sont survenus en raison de la grossesse. La maladie est généralement diagnostiquée pour la première fois chez les jeunes patients, dont 75% ont moins de 30 ans. Dans plus des deux tiers des cas, la clinique des varices fait ses débuts après la 20e semaine de la première grossesse. La pertinence d'un diagnostic rapide des varices est associée à une forte probabilité d'insuffisance fœtoplacentaire et au risque de complications thromboemboliques fatales en l'absence de traitement adéquat.

raisons

Compte tenu des données statistiques sur l'incidence des varices pendant la grossesse, la plupart des spécialistes du domaine de l'obstétrique et de la gynécologie considèrent la maladie comme une complication de la grossesse. Le facteur prédisposant qui provoque une ectasie vasculaire chez 91% des patients est une défaillance génétique de la gaine veineuse médiane, qui diminue la quantité de substance collagène et augmente le taux de polysaccharides. Le développement de varices chez les femmes constitutionnellement prédisposées pendant la grossesse est facilité par:

• Augmentation du volume sanguin circulant. L'augmentation du CBC chez la femme enceinte varie de 30 à 50% (chez 1 enfant) à 45 à 70% (chez 2 fœtus ou plus dans l'utérus). Ce mécanisme d'équilibrage permet un apport sanguin adéquat à l'enfant, aux organes vitaux de la femme et au système foeto-placentaire.
• Ajustement hormonal pendant la grossesse. Pendant la grossesse, les ovaires et le placenta sécrètent intensément de la progestérone et de la relaxine. Sous l'influence de ces hormones, les fibres musculaires lisses des veines se relâchent et la reconstruction structurelle du tissu conjonctif se produit. En conséquence, la paroi du vaisseau ne supporte pas l'augmentation de la pression intraveineuse.
• Compression des vaisseaux par l'utérus enceinte. L'utérus en croissance comprime la veine cave inférieure et les veines iliaques. L'écoulement sanguin du bassin et des membres inférieurs est altéré, la pression intravasculaire augmente, ce qui entraîne un étirement des parois veineuses. L'influence de ce facteur joue un rôle clé dans la formation des varices après la 25e semaine de grossesse.
• Modifications du système hémostatique. À l'approche du travail, l'activité fibrinolytique du sang diminue et le nombre de facteurs de coagulation augmente. Ce mécanisme d'ajustement vise à réduire le volume des pertes sanguines physiologiques pendant le travail. Cela augmente la probabilité de thrombose veineuse pathologiquement altérée.

Un étiofacteur supplémentaire qui contribue à l'apparition de varices chez la femme enceinte est une diminution de l'activité physique. Avec un travail insuffisant des muscles squelettiques, la stagnation du sang dans les jambes et le bassin augmente. La situation est exacerbée en cas de surpoids, dans lequel le volume sanguin circulant dans le lit vasculaire du patient augmente encore plus.

Pathogenèse

Le point de départ du développement des varices pendant la grossesse est la perturbation des capacités compensatoires de l'appareil valvulaire du réseau veineux. En raison d'une augmentation du BCC et d'une obstruction mécanique de l'écoulement des membres inférieurs, lorsque les veines principales sont comprimées, le sang exerce une pression accrue sur la paroi du vaisseau. L'échec génétiquement hérité des fibres du tissu conjonctif est exacerbé par la relaxation des muscles vasculaires lisses sous l'action de la progestérone. En conséquence, la lumière de la veine se dilate, les valves s'arrêtent de se fermer, le sang se dépose dans le système vasculaire des membres inférieurs. Au fur et à mesure que la maladie se développe, le processus pathologique peut se propager aux vaisseaux de l'anneau vulvaire, du vagin et du bassin.

Classification

Les principaux critères de systématisation des formes de varices sont la prévalence anatomique de la stase veineuse et la gravité de la maladie. Cette approche permet une sélection différenciée des schémas thérapeutiques pour différentes variantes du trouble. Compte tenu de l'implication de divers organes dans le processus, une distinction est faite entre les varices des membres inférieurs, les varices vulvaires et les varices des organes pelviens. En fonction de la gravité des symptômes cliniques, on distingue les stades suivants d'expansion des vaisseaux veineux des membres inférieurs:

• Varices compensées. Il n'y a aucun signe externe d'ectasie vasculaire. À la fin de la journée, la femme enceinte a remarqué des jambes fatiguées, une gêne dans les muscles du mollet pendant l'exercice et une marche rapide.
• Varices sous-compensées. Un motif vasculaire («étoiles») apparaît sur la peau. Le soir, les jambes gonflent, la nuit il y a des crampes, des engourdissements, des douleurs. Les ecchymoses et les égratignures mettent plus de temps à guérir que d'habitude.
• Varices décompensées. Le patient est constamment préoccupé par la douleur dans les jambes, le gonflement augmente. Les veines sont clairement élargies, noueuses. La peau est hyperpigmentée. Il y a des signes d'eczéma et de troubles trophiques.

Dans les varices pelviennes chez la femme enceinte, la maladie se développe également progressivement. Dans la première étape, le diamètre des vaisseaux affectés dans un plexus veineux du bassin ne dépasse pas 5, 0 mm. Avec le second, l'utérus ou les ovaires impliqués dans le processus, la lumière des vaisseaux est de 6, 0 à 10, 0 mm. Le troisième est caractérisé par une ectasie des veines de plus de 10 mm, dans laquelle tous les plexus veineux pelviens sont pleinement impliqués.

Symptômes des varices

Chez 80 à 82% des patients, la maladie survient avec une sensation de lourdeur, de tension, de «bourdonnement» dans les jambes, qui augmente le soir et avec l'effort physique. Les symptômes des varices augmentent progressivement. Au fur et à mesure que la maladie progresse dans certaines zones des muscles, la douleur se développe, qui se développe d'abord avec une station debout prolongée et une activité physique. Dans les cas les plus graves, la douleur devient constante et son intensité peut être si prononcée que la femme enceinte a du mal à se déplacer de manière autonome. Jusqu'à 60% des patients remarquent des crampes dans les muscles du mollet, jusqu'à 40-50% - perte de sensibilité, engourdissement des jambes, jusqu'à 30% - démangeaisons.

Au stade sous-compensé des varices, des signes externes d'expansion des veines superficielles apparaissent. Premièrement, des zones de vaisseaux réticulaires et de télangiectasies («mailles» et «étoiles») se forment sur la peau. Ensuite, le schéma veineux devient clair. Les veines semblent dilatées, tortueuses et éventuellement noueuses. La propagation du processus d'ectasie aux vaisseaux profonds est mise en évidence par l'apparition d'un œdème au niveau des chevilles et du bas des jambes. Avec la décompensation des varices, la peau des jambes semble hyperpigmentée, l'eczéma se développe. Si la pathologie est apparue longtemps avant la grossesse, une dystrophie du tissu adipeux sous-cutané, des ulcères trophiques est possible.

Chez 4% des patients, la maladie affecte les veines de la vulve, du vagin et du bassin. Dans le cas des varices vulvaires et vaginales, une gêne, des flatulences, une lourdeur et des démangeaisons sont observées au niveau des organes génitaux externes. Il peut y avoir un gonflement du périnée et des lèvres, des saignements de contact du vagin après un rapport sexuel. Le syndrome de congestion pelvienne se manifeste par une traction ou une douleur dans le bas de l'abdomen qui irradie vers le bas du dos, le sacrum, l'aine et les organes génitaux externes. La dyspareunie (rapports sexuels douloureux) est caractéristique. Dans les cas graves, des troubles dysuriques sont notés.

Complications

Sans traitement approprié, les varices chez la femme enceinte peuvent être compliquées par le développement d'ulcères trophiques, d'érysipèle, de thrombophlébite, de thrombose des veines superficielles et profondes, de thromboembolie de l'artère pulmonaire et d'autres gros vaisseaux pendant le travail. Dans 40 à 45% des cas, une insuffisance placentaire survient dans l'hypoxie fœtale aiguë et chronique. Des troubles du travail sont observés chez 25% des patients (faiblesse de la main-d'œuvre, discoordination de l'activité contractile du myomètre). Avec les varices vaginales, une évolution traumatique massive de la période post-partum est possible. Près d'un tiers des femmes qui travaillent ont des défauts de séparation du placenta et de décharge du placenta. Les conséquences à long terme des varices qui apparaissent pendant la grossesse sont les hémorroïdes, l'obstruction de l'insuffisance veineuse chronique et les douleurs pelviennes.

Diagnostic

Avec l'apparition de signes cutanés caractéristiques, le diagnostic des varices pendant la grossesse n'est généralement pas difficile. Les tâches de la phase de diagnostic sont de déterminer le stade et l'emplacement de l'ectasie veineuse et d'exclure d'autres causes pouvant entraîner une stagnation du réseau vasculaire des membres inférieurs. Les méthodes d'enquête les plus informatives sont:

• Inspection du président. L'étude montre des changements caractéristiques dans les vaisseaux veineux dans la région de la vulve et à l'intérieur des cuisses - ectasie, tortuosité, noueur. Un gonflement des lèvres et du périnée est possible. Vue dans les miroirs, la muqueuse vaginale semble hypertrophiée et cyanosée. Les voûtes vaginales à palpation bimanuelle sont lissées, souvent douloureuses.
• USDG du système veineux. Lors de l'échographie, la forme et le diamètre des vaisseaux, leur longueur, leur position anatomique et l'état de la paroi sont évalués. Cette méthode vous permet de déterminer les zones de ramification, la consistance de l'appareil valvulaire, la perméabilité des veines, la présence et la direction du reflux. Vous pouvez scanner les vaisseaux des membres inférieurs ainsi que la veine cave inférieure (échographie IVC).
• Balayage recto verso des vaisseaux de jambe. L'avantage de la méthode non invasive, qui combine les études échographiques traditionnelles et Doppler, n'est pas seulement d'obtenir des informations détaillées sur les paramètres du flux sanguin, mais aussi de visualiser le réseau veineux. L'angioscanner duplex est utilisé pour une évaluation complète de l'état des vaisseaux superficiels, perforants et profonds.

Les méthodes de radiodiagnostic (varicographie, ovariancographie sélective, phlébographie ascendante des extrémités, phlébographie pelvienne, phlébographie CT, phléboscintigraphie, etc. ) ne sont utilisées que dans une mesure limitée pendant la grossesse en raison d'éventuels effets négatifs sur le fœtus. Dans les cas difficiles, si des varices pelviennes sont suspectées, une laparoscopie diagnostique est réalisée avec prudence. Le diagnostic différentiel des varices des jambes est réalisé en cas d'hydropisie de la femme enceinte, insuffisance cardiaque, lymphœdème, thrombose aiguë du système veineux. Les varices du petit bassin doivent être distinguées de l'endométriose génitale, de la pathologie inflammatoire chronique des organes pelviens, des fibromes utérins sous-muqueux et sous-séreux, des kystes et d'autres tumeurs ovariennes. En plus de l'observation d'un gynécologue, il est recommandé au patient de consulter un phlébologue, un cardiologue et un oncologue.

Traitement des varices pendant la grossesse

Les principaux objectifs du traitement des varices chez la femme enceinte sont d'arrêter la progression du trouble, d'atténuer la gravité de la maladie et de prévenir d'éventuelles complications thromboemboliques. Les méthodes non pharmacologiques sont considérées comme préférées, si nécessaire, complétées par une pharmacothérapie à des stades sûrs de la grossesse:

• Thérapie par compression. Il est recommandé aux femmes ayant un diagnostic confirmé de varices de les porter quotidiennement pendant la grossesse et d'utiliser des bandages élastiques, des collants de compression spéciaux ou des bas de compression de classe 1-2 pendant l'accouchement et le post-partum. Le traitement de compression en réduisant mécaniquement le diamètre des veines superficielles accélère le flux sanguin, réduit l'enflure et la congestion.
• Phlébotonique à base de plantes et phléboprotecteurs. L'effet de l'utilisation de médicaments de ce groupe est associé à une augmentation du tonus de la paroi veineuse, une diminution de sa perméabilité, une amélioration de la microcirculation, des propriétés rhéologiques du sang et du drainage lymphatique. L'avantage de la plupart des bioflavonoïdes est qu'ils peuvent être utilisés pendant la grossesse et l'allaitement. Les médicaments phlébotoniques sont prescrits à la fois sous forme de comprimés et à l'extérieur.
• Anticoagulants et inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire. En cas de signes de signes d'augmentation de la coagulation et de risque de développer un CID, les médicaments à activité antithrombotique sont utilisés avec prudence. Afin d'améliorer la rhéologie sanguine et la microcirculation vasculaire, on montre des principes pharmaceutiques actifs qui empêchent l'agrégation plaquettaire et ont un effet angioprotecteur.

Il est recommandé aux femmes enceintes souffrant de varices d'utiliser des complexes spéciaux d'exercices de physiothérapie, de massage par drainage lymphatique, de marche dosée et d'une douche de contraste quotidienne. La correction du régime alimentaire consiste à consommer des aliments riches en fibres et en graisses végétales. Dans des cas exceptionnels avec des formes sévères de la maladie, un syndrome douloureux sévère et la présence de complications, la sclérothérapie par injection, la miniflébectomie, la crossectomie, la coagulation endovasculaire au laser et d'autres méthodes chirurgicales de traitement sont utilisées. Le plus souvent, une correction chirurgicale est effectuée à la fin de l'allaitement.

Tactiques de livraison

La méthode préférée pour administrer les varices est la naissance naturelle, qui commence par des bandages élastiques ou des vêtements de compression placés sur les membres inférieurs de la femme. Les patients atteints de varices vulvo-vaginales nécessitent un maintien particulièrement soigneux de la période persistante avec la réalisation d'une périnéotomie protectrice selon les indications. Lorsque les veines ectatiques se déchirent, les vaisseaux endommagés sont soigneusement attachés par suture répétée du conglomérat de nœud. La césarienne est recommandée chez les patients à haut risque de complications thromboemboliques et de varices vulvaires sévères.

pronostic et prévention

Avec une détection précoce et un traitement adéquat, le pronostic est favorable. À des fins prophylactiques, il est recommandé de dormir suffisamment tout au long de la journée et de se reposer régulièrement en décubitus dorsal avec les jambes placées sur une surface ferme à un angle de 30 °. Les femmes enceintes avec une hérédité accablée devraient refuser de porter des chaussures avec des talons de plus de 5 cm, limiter le temps pendant lequel elles peuvent s'asseoir ou se tenir debout et contrôler la prise de poids.

Pour prévenir les varices, la marche quotidienne, la réduction de l'apport en sel et la prise de préparations vitaminées pour renforcer la paroi vasculaire sont efficaces. Les patients atteints de varices prévoyant de concevoir subiront une intervention chirurgicale, si indiquée, pour corriger la maladie.